Translators: Mohammad Reza Nikoobakht MD, Professor of Urology Tehran University of Medical Sciences Seyed Alimohammad Fakhr Yasseri MD, Resident of Urology Sina Hospital, Tehran University of Medical Sciences Contact: Mohammad-Reza Nikoobakht MD, Professor of Urology Tehran University of Medical Sciences Nikoobakht_r@live.com جنسی ناتوانی 19 یاسری فخر علیمحمد سید دکتر - نیکوبخت محمدرضا دکتر نعوظ اختالل پاتوفیزیولوژی / اتیولوژی / اپیدمیولوژی و ظریف تعادل یک نتیجه که است پیچیده پدیده یک 1 نعوظ اتساع شامل پدیده این است. بافتی و عروقی عصبی هماهنگ مکانیسم شدن فعال و ترابکولر صاف عضله شدن شل شریانی ناتوانی نعوظ اختالل تعریف ]11[. 2 است غاری اجسام وریدی انسداد جنسی عملکرد به رسیدن و نعوظ حفظ و پایدار نعوظ به رسیدن در سالمت بر است ممکن نعوظ اختالل است. ]12[ بخش رضایت به مبتال افراد 3 زندگی کیفیت در و بگذارد تاثیر روانی و جسمانی تأیید که شواهدی ]15-13[. بگذارد توجهی قابل تاثیر آنها همسر و عروق بیماری زودرس تظاهر یک میتواند نعوظ اختالل که میکند اختالل است. افزایش حال در باشد محیطی عروق بیماری و کرونر گرفت نظر در زندگی کیفیت مسئله یک بهعنوان تنها نباید را نعوظ قلبی بیماریهای دهنده هشدار بالقوه عالمت یک بهعنوان بلکه ]18-16[. است عروقی اپیدمیولوژی در نعوظ اختالل باالی بروز و شیوع اپیدمیولوژیک اطالعات )]13[ 4 ماساچوست مردان مطالعه میدهند. نشان را جهان سراسر بوستون منطقه در سال 70-40 مردان در نعوظ اختالل کلی شیوع خفیف نعوظ اختالل برای خاص شیوع کرد گزارش 52 را مطالعه در بود. 9.6 و 25.2 17.2 ترتیب به کامل و متوسط با که بود 19.2 سال 80-30 مردان در نعوظ اختالل شیوع کلن میرسد 53.4 به 2.3 از دار شیب سن به وابسته افزایش یک مرد( 1 000 در سال در جدید )موارد نعوظ اختالل بروز میزان ]19[. در و ]20[ 26 ماساچوست مطالعه دادههای درازمدت بررسی در در ]21[. سال( 4.2 )متوسط پیگیری بود 19.2 هلندی مطالعه یک دنبال به که مردانی میان در واقعی زندگی در مقطعی مطالعه یک یکی نفر چهار هر از بودند نعوظ اختالل برای پزشکی کمکهای نعوظ اختالل از جوان مردان از 50 تقریبا و بود سال 40 از جوانتر مطالعات این بین بروز میزان تفاوت ]22[. داشت شکایت شدید و اجتماعی وضعیت سن مطالعه روش در تفاوت با میتوان را ]18-16[. کرد توجیه جامعه فرهنگی و اقتصادی خطر عوامل غیرقابل خطر عوامل نوع دو هر با نعوظ اختالل خطر عوامل چاقی مثال )بهعنوان کرونر عروق بیماری اصالح قابل و اصالح ورزش عدم متابولیک سندرم لیپیدمی دیس قندی دیابت زمینه این در 24[. 23 ]15 است مشترک کشیدن( سیگار و عمومی جمعیت به شبیه خطر عوامل خفیف نعوظ اختالل با مردان نعوظ اختالل بنابراین ]25[. دارند نعوظ اختالل بالینی کارآزمایی زمینهای بیماریهای به ابتال خطر مهم شاخص یک بهعنوان خفیف مطالعات از تعدادی )]25[. است مطرح کرونر( عروق )بیماری و 26[ ]18 زندگی شیوه اصالح که که دادهاند نشان شواهدی ممکن عروقی قلبی خطر عوامل جهت 27[ ]26 دارویی درمان نعوظ اختالل به مبتال مردان در جنسی عملکرد بهبود به است کنترل نگر آینده مطالعات که کرد تاکید باید حال این با کند. کمک در زندگی شیوه تغییر و ورزش اثرات تعیین برای بیشتری شده ]17[. است نیاز مورد نعوظ اختالل درمان یا پیشگیری عالئم بین که دادهاند نشان شواهدی اپیدمیولوژیک مطالعات 1. Erection 2. corporeal veno-occlusive mechanism 3. quality of life (QoL) 4. the Massachusetts Male Aging Study (MMAS)
410 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی دستگاه ادراری تحتانی/ هیپرپالزی خوشخیم پروستات 1 و اختالل عملکرد جنسی بدون در نظر گرفتن سن و بیماریهای همراه دیگر و عوامل سبک زندگیهای مختلف ارتباط وجود دارد.] 28 [. مطالعه چند ملیتی در مردان مسن 2 در ایاالت متحده فرانسه آلمان ایتالیا هلند اسپانیا و انگلستان انجام شد. این مطالعه سیستماتیک رابطه بین عالئم دستگاه ادراری تحتانی و اختالل عملکرد جنسی در بیش از 12000 مرد 80-50 ساله مورد بررسی قرار داده است. 83 مردان خود از نظر جنسی فعال گزارش کردند شیوع کلی عالئم دستگاه ادراری تحتانی در این افراد %90 بود شیوع کلی اختالل نعوظ 49 و فقدان کامل نعوظ در 10 از بیماران گزارش شد. عالوه بر این شیوع کلی اختالالت انزال 46 ]29[ بود. پاتوفیزیولوژی پاتوفیزیولوژی اختالل نعوظ ممکن است عروقی نوروژنیک آناتومیک هورمونی ناشی از دارو و روانی باشد )جدول شماره 1( )11(. جدول 1: پاتوفیزیولوژی اختالل نعوظ علل عروقی بیماریهای قلبی و عروقی )فشار خون باال بیماری عروق کرونر عروق محیطی و غیره( دیابت قندی هیپرلیپیدمی -سیگار کشیدن جراحی Major- لگن )RP( و یا پرتو درمانی )لگن و یا خلف صفاق( علل عصبی علل مرکزی اختالالت دژنراتیو )اسکلروز متعدد بیماری پارکینسون آتروفی مولتیپل و غیره( تروما یا بیماریهای نخاع سکته مغزی تومورهای سیستم عصبی مرکزی نوع 1 و 2 دیابت نارسایی مزمن کلیه پلی نوروپاتی علل محیطی اعمال جراحی)عمل جراحی بزرگ لگن یا خلف صفاق رادیکال پروستاتکتومی جراحی کولورکتال و غیره( جراحیهای مجرا )تنگی مجرا یورتروپالستی و غیره( هیپوسپادیازیس و اپیسپادیازیس میکروپنیس بیماری پالک پیرونی هیپوگونادیسم هیپرپروالکتینمیا پرکاری و کم کاری تیرویید علل تشریحی یا ساختاری علل هورمونی هیپو و هیپرکورتیزولیسم )بیماری کوشینگ و غیره( پان هیپوپیتویتاریسم و اختالالت غدد درون ریز متعدد علل دارویی داروهای ضدفشارخون )دیورتیکهای تیازیدی و غیره( داروهای ضد افسردگی )مهارکنندههای بازجذب سروتونین سه حلقهای( داروهای ضد جنون )نورلپتیکس و غیره( داروهای ضد آندروژن )آنالوگهای GnRH و آنتاگونیست( داروهای مصنوعی )الکل هروئین کوکائین ماری جوانا متادون داروهای مصنوعی آنابولیک استروئید و غیره( علل روانی نوع جنرال )بهعنوان مثال عدم برانگیختگی و اختالالت صمیمیت جنسی( نوع وضعیتی )بهعنوان مثال مسائل مربوط به عملکرد شریک جنسی و یا به علت زجر( شکستگی آلت شکستگی لگن تروما ناتوانی نعوظ پس از رادیکال پروستاتکتومی پرتو درمانی و براکی تراپی عمل جراحی رادیکال پروستاتکتومی 3 )باز الپاروسکوپی و یا رباتیک( بهطور گستردهای برای بیماران مبتال به سرطان پروستات موضعی بالینی و امید به زندگی حداقل 10 سال انجام میشود. این روش ممکن است به عوارضی منجر شود که بر کیفیت زندگی فرد موثر باشد. اهمیت نتایج این عمل با تشخیص مکرر سرطان پروستات در بیماران جوانتر افزایش مییابد ]30 31[. تحقیقات نشان داده است که 75-25 از مردان بعد از عمل اختالل نعوظ را تجربه میکنند ]32[. با توجه رشد گسترده و اهمیت بالینی رادیکال پروستاتکتومی با کمک ربات 4 این نوع عمل جراحی در حال تبدیل شدن به پارادایم برای نتایج عملکرد بعد از عمل است 3. Radical prostatectomy (RP) 4. robot-assisted RP (RARP) 1.lower urinary tract symptoms (LUTS)/benign prostatic hyperplasia (BPH) 2. MSAM-7
411 جنسی ناتوانی 19: فصل مقایسه از حمایت در توجه قابل مزیت یک از نظاممند مرور یک پروستاتکتومی رادیکال با را ربات کمک با پروستاتکتومی رادیکال معنی تفاوت و داد نشان ]33[ ماهه 12 جنسی قدرت در رتروپوبیک الپاروسکوپیک و ربات کمک با پروستاتکتومی رادیکال بین دار برای بیشتری شده کنترل آیندهنگر مطالعات حال این با نبود. روی در ربات کمک با پروستاتکتومی رادیکال واقعی برتری تعیین و سن کلی بهطور ]34[. است الزم عمل از پس جنسی اختالل نظر به عروقی عصبی باندل حفظ توانایی با بیمار جراحی حجم باشد عمل از بعد جنسی قدرت حفظ در اصلی عوامل میرسد در عمده عامل یک عمل از قبل بیمار نعوظ قابلیت 31[. ]30, که بیمارانی است. جراحی عمل از بعد نعوظ توان حفظ با ارتباط میشوند )NSRP( 1 عصب حفظ با پروستاتکتومی رادیکال کاندید 31[. ]30 باشند داشته عمل از قبل خوبی نعوظ عملکرد باید شرایط در عمدهای بالینی اهمیت زمانی جنبههای بهطورکلی اطالعات دارند. Erectile Function در عمل از پس بهبود چند میتواند عمل از بعد EF بهبود که میدهد نشان موجود این بر ترتیب همین به ماه(. 48 تا )و دهد رخ RP از پس سال باید نوع( )هر عمل از پس درمان زمان که است نظر اتحاد عقیده ناتوانی ]31 32[. باشد جراحی عمل به ممکن زمان نزدیکترین براکی و خارجی پرتودرمانی از پس شایع عارضه یک همچنین نعوظ اختالل ایجاد مکانیسم 36[. ]35 است پروستات سرطان تراپی عروقی عصبی باندل به جراحت پروستات پرتودرمانی از پس نعوظ 36[. ]35 است کاورنوزال ساختاری بافت و تناسلی آلت عروق جایگزین درمانهای اولتراسوند امواج و کرایوتراپی جمله از پروستات سرطان برای مقایسه در بدتر یا معادل نعوظ اختالل خطر 2 باال شدت با متمرکز 38[ ]37 دارند. درمانی پرتو یا جراحی با دستهبندی تقسیم دسته سه به آن علت اساس بر معموال نعوظ ناتوانی این با مخلوط. و روانی جسمی نعوظ اختالل از عبارتند که میشود استفاده احتیاط با موارد از بسیاری در باید طبقهبندی این حال رو این از دارد. وجود مخلوط بیماری موارد از خیلی چون شود از گرفته منشا جنسی ناتوانی اصطالحهای از استفاده به پیشنهاد میشود. 4 روان از گرفته منشا یا 3 عضو تشخیصی ارزیابی پایه بررسی دقیق حال شرح یک همیشه نعوظ اختالل ارزیابی در گام اولین زمینه این در 40[. ]39 است همسرش و بیمار از جنسی و بالینی اختالالت از از یکی است ممکن جامع حال شرح یک گرفتن با که است مهم این 40[. ]39 دهد. نشان را جنسی ناتوانی با همراه شود. فراهم بیمار برای مطمئن و آرام فضای یک حال شرح طول در را جنسی فعالیت جنبههای دیگر و نعوظ مورد در پرسش فضا این و بیمار به درمانی و تشخیص روشهای توضیح به و میکند آسان )ارزیابی حداقلی تشخیصی ارزیابی 1 شکل میکند. کمک همسرش میدهد. نشان نعوظ اختالل به مبتال بیماران در را پایه( نعوظ اختالل پاتوفیزیولوژی / علت / اپیدمیولوژی نتیجهگیری LE 2b 2b 1b 4 2b 2b 2b است شایع جهان تمام در نعوظ اختالل دارد. مشترک خطر فاکتورهای عروقی قلبی بیماریهای با نعوظ اختالل بخشد. بهبود را نعوظ عملکرد میتواند بدنی( توده شاخص در کاهش و منظم )ورزش زندگی سبک در تغییر رفع جهت الزم درمان یا و نشوند بررسی درستی به است ممکن بیماران از برخی بیماری. یک نه است عالمت یک نعوظ اختالل نکنند. دریافت درستی به را زمینهای شرایط و بیماریها نعوظ. اختالل جراحی روش از نظر صرف است شایع پروستاتکتومی رادیکال از پس نعوظ اختالل است. شایع تراپی براکی و درمانی پرتو از پس نعوظ اختالل است. شایع HIFU و کرایوتراپی از بعد نعوظ اختالل 2. high-intensity focused ultrasound (US) 3. primary organic 4. primary psychogenic 1. nerve-sparing RP (NSRP)
412 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی 2 نعوظ )42( 1 و یا نسخه کوتاه پرسشنامه سالمت جنسی مردان )SHIM( به ارزیابی حوزه عملکردهای مختلف جنسی )یعنی میل جنسی عملکرد نعوظ ارگاسم مقاربت و رضایت کلی( و همچنین تاثیر روش درمان خاص کمک میکنند. روانسنجی همچنین با استفاده از نمره سختی نعوظ برای ارزیابی استحکام آلت تناسلی در عمل و در تحقیقات آزمایشهای بالینی استفاده میشود ]43[. در موارد افسردگی بالینی استفاده از مقیاس دو سوالی 3 برای افسردگی در طبابت روزمره توصیه میشود: "در طول ماه گذشته آیا شما اغلب احساس غم احساس پایین افسردگی یا نومیدی کردهاید در طول ماه گذشته آیا شما احساس بی حوصلکی یا لذت نبردن در انجام کارها را تجربه کردهاید "]44[. بیماران باید همیشه برای عالئم هیپوگنادیسم )= کمبود تستوسترون غربالگری شوند این عالیم عبارتند از جمله کاهش انرژی میل جنسی خستگی و اختالل شناختی. و همچنین برای LUTS 4 پرسشنامههای غربالگری مانند امتیاز بینالمللی عالمت پروستات ممکن است مورد استفاده قرار گیرد ]45[. معاینه فیزیکی هر بیمار باید تحت یک معاینه فیزیکی مترکز بر دستگاه ادراری تناسلی غدد درون ریز عروق و سیستم عصبی قرار گیرد ]46 47[. یک معاینه بالینی ممکن است تشخیص ناپیدا مانند بیماری پیرونی ضایعات تناسلی پیش بدخیم یا بدخیم بزرگی پروستات بی نظمی یا ندول در پروستات و یا عالئم و نشانههای هیپوگنادیسم IIEF = International Index of Erectile Function شکل 1: ارزیابی تشخیصی حداقلی )بررسی پایه( در بیماران مبتال به ناتوانی نعوظ تاریخچه جنسی تاریخچه جنسی باید )در صورت وجود( شامل اطالعاتی در مورد گرایش جنسی روابط جنسی قبلی و فعلی وضعیت عاطفی در حال حاضر شروع و مدت زمان مشکل نعوظ و مشاوره قبلی و درمان باشد. وضعیت سالمت جنسی شریک )ها( )در صورت وجود( نیز میتواند مفید باشد. شرح حال مفصل باید از استحکام و طول مدت هر دو نعوظ جنسی تحریک شده و صبحگاهی و مشکالت با میل جنسی انگیختگی انزال و اوج لذت جنسی گرفته شود ]39 41[. پرسشنامه روانشناسانه معتبری مانند شاخص جهانی عملکرد )بیضههای کوچک تغییرات در ویژگیهای ثانویه جنسی و غیره( را نشان دهد. فشار خون و ضربان قلب اگر در 6-3 ماه گذشته بررسی نشده باید اندازهگیری شود. تستهای آزمایشگاهی تستهای آزمایشگاهی باید براساس شکایت بیمار و عوامل خطر باشد. جهت بیماران باید قند خون ناشتا و یا HbA1c و پروفایل لیپیدی چک شود اگر اخیرا اندازهگیری نشده باشد. آزمونهای هورمونی شامل تستوسترون توتال اول صبح باشد. اگر نیاز بود تستوسترون آزاد برای اثبات اندازهگیری صحیح تستوسترون توتال الزم است. با این حال آستانه تستوسترون برای حفظ عملکرد نعوظ کم است و ناتوانی جنسی معموال نشانهای از موارد شدید 1. International Index for Erectile Function (IIEF) 2. short version Sexual Health Inventory for Men (SHIM) 3. 2-question scale 4. International Prostate Symptom Score
فصل 19: ناتوانی جنسی 413 هیپوگنادیسم است ]23 50-48[. برای سطوح بیشتر از 8 نانومول در لیتر رابطه بین تستوسترون در گردش و عملکرد جنسی بسیار کم است ]23 50-48[. تستهای آزمایشگاهی اضافی ممکن است در بیماران انتخاب شده در نظر گرفته شود )بهعنوان مثال آنتی ژن اختصاصی پروستات )51( 1 پروالکتین و هورمون.)LH اگر چه معاینه و آزمایشات بسیاری از مردان مبتال به اختالل نعوظ ممکن است تشخیص دقیقی را نشان ندهد ولی این فرصت شناسایی بیماریهای همراه مهم نباید از دست برود ]47[. دستگاه قلب عروق و فعالیت جنسی: بیمار در خطر بیمارانی تحت درمان ناتوانی جنسی شیوع باالی بیماری قلبی و عروقی را دارند. مطالعات اپیدمیولوژیک بر ارتباط عوامل خطر قلبی عروقی و متابولیک و اختالل عملکرد جنسی در مردان ]53[ و زنان ]54[ تاکید کردهاند. بهطور کلی ناتوانی نعوظ میتواند حساسیت غربالگری بیماری قلبی و عروقی بدون عالمت در مردان دیابتی را بهبود بخشد ]55 56[. ناتوانی نعوظ به طرز قابل توجهی خطر ابتال به بیماری قلبی عروقی بیماری عروق کرونر قلبی سکته مغزی و مرگ و میر کلی را افزایش میدهد و این افزایش مستقل از عوامل خطر قلبی عروقی معمول است ]16 57[. 18 راهنمای اروپا برای تشخیص و درمان مردان مبتال به اختالل نعوظ از توصیه منتشر شده از کنفرانس اجماع پرینستون 2 در اختالل عملکرد جنسی و خطر بیماری قلبی ]16[ اقتباس شده است. کنفرانس اجماع پرینستون )پنل کارشناسی( به بهینهسازی عملکرد جنسی و حفظ سالمت قلب و عروق ]60-58[ اختصاص یافته است. بر این اساس بیماران مبتال به اختالل نعوظ را میتوان به سه دسته خطر قلبی و عروقی تقسیم کرد )جدول 2( که میتواند بهعنوان پایه و اساس یک الگوریتم درمانی برای شروع و یا از سرگیری فعالیت جنسی استفاده شود )شکل 2(. همچنین ممکن است پزشک خطر فعالیت جنسی در بسیاری از بیماران را براساس تحمل ورزش برآورد کند که در هنگام گرفتن شرح حال بیمار ]27[ تعیین میشود. جدول 2: طبقهبندی خطر بیماری قلبی )بر اساس دومین اجماع پرینستون ]59[( موارد پرخطر موارد با خطر متوسط موارد کم خطر آریتمیهای پر خطر > 3 عوامل خطر بدون عالمت >3 عوامل خطر آنژین ناپایدار یا مقاوم آنژین پایدار متوسط آنژین پایدار خفیف )تحت پیگیری و درمان( سکته قلبی اخیر کمتر 2 هفته سکته قلبی اخیر بین 2 تا 6 هفته سکته قلبی بدون عوارض قبلی )NYHA سوم و چهارم )کالس LVD / CHF )NYHA دوم )کالس LVD / CHF )NYHA یک )کالس LVD / CHF بعد از رواسکورازیسیون موفق کرونری فشارخون کنترل شده بیماری دریچهای خفیف عارضه غیرقلبی بیماری آترواسکلروز )مثال سکته مغزی بیماری عروق محیطی( کاردیومیوپاتی انسدادی هیپرتروفیک یا سایر کاردیومیوپاتیها فشارخون کنترل نشده بیماری دریچهای متوسط تا شدید = CAD عروق CHF شکست = احتقانی قلب اختالل عملکرد بطن چپ = LVD.MI = سکته قلبی = NYHA انجمن قلب نیویورک. 2. Princeton Consensus 1. PSA
414 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی شکل 2: الگوریتم درمان برای تعیین سطح فعالیت جنسی با توجه به خطر قلبی در اختالل نعوظ )بر اساس اجماع پرینستون سوم( ]60[ آنها هیچ ضرر معنیداری ندارد. کم خطر است که معموال توسط توانایی برای انجام ورزش با شدت متوسط که بهعنوان > 6 معادل سوخت و ساز بدن مصرف انرژی در حالت استراحت بدون عالئم تعریف میشود. توجه به دانش کنونی تقاضای ورزش یا استرس عاطفی در ارتباط با فعالیت جنسی بیماران کم خطر نیاز به انجام تست قلبی یا ارزیابی قبل از شروع و یا از سرگیری فعالیت جنسی و یا درمانی برای ناتوانی جنسی ندارند. خطر حد واسط یا دسته نامشخص فعالیت جنسی معادل پیاده روی 1 مایل بر روی سطح صاف به مدت 20 دقیقه یا سریع باال رفتن از پلهها به اندازه دو طبقه در مدت 10 ثانیه است. فعالیت جنسی معادل 4 دقیقه از پروتکل تردمیل بروس است دسته کم خطر دسته کم خطر شامل بیمارانی که فعالیت جنسی برای قلب دسته خطر حد واسط یا نامشخص شامل بیماران مبتال به یک وضعیت قلبی نامشخص و یا بیمارانی که نیاز به آزمایش و ارزیابی قبل از از سرگیری فعالیت جنسی دارند. بر اساس نتایج حاصل از آزمایشات این بیماران ممکن است به هر کدام از گروههای کم خطر یا پرخطر نقل مکان کنند. مشاوره قلب و عروق ممکن است در برخی بیماران برای کمک به تعیین ایمنی فعالیت جنسی مورد نیاز باشد.
415 جنسی ناتوانی 19: فصل پرخطر دسته یا / و شدید کافی اندازه به قلبی بیماری یک پرخطر بیماران بیماری پرخطر بیماران بیشتر دارند. جنسی فعالیت برای ناپایدار برای باید پرخطر افراد دارند. عالمتدار شدید متوسط تا قلبی تا باید جنسی فعالیت شوند. داده ارجاع درمان و قلبی ارزیابی ایمن تصمیم شود. متوقف بیمار قلبی شرایط درمان یا تثبیت یا و عروق و قلب متخصص توسط جنسی فعالیت سرگیری از بودن میشود. گرفته داخلی متخصص تخصصی تشخیصی تستهای مراقبت تحت میتوان را نعوظ اختالل به مبتال بیماران بیشتر است ممکن بیماران از برخی مقابل در داد قرار موفق جنسی باشند. داشته نیاز 4( و 3 )جدول خاص تشخیصی تستهای 1 آلت شبانه سفتی آزمون شب دو حداقل در تناسلی آلت نعوظ و سفتی باید شبانه ارزیابی روی بر شده ضبط سفتی 60 به حداقل باید آلت میشود. انجام ]61[. بکشد طول دقیقه 10 از بیش که برسد مرد تناسلی آلت نوک 2 غاری اجسام داخل تزریق آزمایش مورد در محدودی اطالعات غاری اجسام داخل تزریق آزمون سخت نعوظ پاسخ آزمون این در میدهد. آلت عروقی وضعیت 10 عرض در که نباشد( تناسلی آلت کردن خم به قادر که )طوری ادامه دقیقه 30 مدت به که غاری اجسام داخل تزریق از پس دقیقه کی بهعنوان آزمون این کلی بهطور ]62[. میشود تلقی مثبت یابد باشد داشته بالینی ضرورت اگر و است بینتیجه تشخیصی روش شود. درخواست باید مرد تناسلی آلت از دوبلکس داپلر آزمون یک تناسلی آلت از دوبلکس سونوگرافی ثانیه در سانتیمتر 30 از بیش سیستولیک خون اوج جریان شاخص و ثانیه در سانتیمتر 3 از کمتر دیاستولی انتهای سرعت میشود گرفته نظر در طبیعی کلی بهطور 0.8 از بیشتر مقاومت عروق آزمونهای است طبیعی دوبلکس سونوگرافی وقتی ]63[. است. ضروری غیر بیشتر و تزریق با دینامیک کاورنوزومتری و آرتریوگرافی کاورنوزوگرافی کاورنوزوگرافی و تزریق با دینامیک کاورنوزومتری و آرتریوگرافی هستند عروقی ترمیمی جراحی کاندید که بیمارانی در تنها باید ]64[. شود انجام روانشناختی ارزیابی اختالالت به مبتال بیماران بود الزم بالینی نظر از که زمان هر جنسی سالمت زمینه در ترجیحا که روانپزشک یک به باید روانی جوانتر بیماران در میشوند. داده ارجاع میکند فعالیت ارزیابی ]22[ اولیه مدت بلند نعوظ اختالل با سال( )>40 باشد. مفید جسمی ارزیابی گونه هر از قبل است ممکن روانشناختی تناسلی آلت اختالالت به مبتال بیماران برای است ممکن جراحی تصحیح مثال )بهعنوان تناسلی آلت اختالالت بهدلیل نعوظ اختالل حفظ با پیرونی بیماری یا مادرزادی انحنای هیپوسپادیاس باشد. نیاز مورد سفتی( ارجاع و مشاوره بیمار به آموزش )اگر همسر و بیمار نیازهای و انتظارات به باید بیمار با مشاوره درکی باید همسرش و بیمار همچنین بپردازد. است( دسترس در پیدا تشخیصی تستهای از حاصل نتایج و نعوظ اختالل از صحیح باشند داشته درمان گزینههای از منطقی انتخاب یک و کنند نعوظ اختالل درمان از اساسی بخش یک زوجین آموزش ]65[..]66 65[ است خاص تشخیصی تستهای اندیکاسینهای 3: جدول ایجاد روانی اختالل یا آلی بیماریهای )توسط اولیه نعوظ اختالل نمیشود(. عمل از میتوانند که پرینه یا لگن تروما سابقه با جوان بیماران برند. سود بالقوه بهطور عروق ترمیمی جراحی به نیاز است ممکن تناسلی آلت ناهنجاریهای به مبتال بیماران پیرونی بیماری مثال )بهعنوان باشند داشته جراحی تصحیح آلت(. مادرزادی انحنای جنسی. روانی اختالل یا پیچیده روانی اختالالت به مبتال بیماران ریز. درون غدد پیچیده اختالالت به مبتال بیماران همسرش یا بیمار خواست در به است ممکن خاص آزمونهای شود. انجام تناسلی آلت پروتز کاشت مثال )بهعنوان پزشکی-قانونی دالیل جنسی(. استفاده سوء 1. Nocturnal penile tumescence and rigidity test 2. Intracavernous injection test
اورولوژی دستورالعملهای مجموعه 416 خاص تشخیصی تستهای 4: جدول Rigiscan از استفاده با NTPR عروقی مطالعات غاری اجسام داخل وازواکتیو مواد تزریق دینامیک داپلر با تناسلی آلت مطالعه - کاورنوزوگرافی و تزریق با دینامیک کاورنوزومتری داخلی پودندال شریان آرتریوگرافی رفلکس تأخیر زمان مثال )بهعنوان اعصاب و مغز مطالعات عصبی( هدایت مطالعات بولبوکاورنوس ریز درون غدد مطالعات تخصصی روانی تشخیصی ارزیابیهای نعوظ اختالل تشخیصی ارزیابی برای توصیههایی است نیاز مورد جنسی و پزشکی جامع حال شرح ممکن نعوظ اختالل به مربوط پرسشنامههای از بالینی استفاده خاص درمانی روش یک اثر و عملکردجنسی ارزیابی به است کند. کمک نعوظ اختالل به مبتال مردان از اولیه ارزیابی در فیزیکی معاینه نعوظ اختالل با است ممکن که بیماریهایی تشخیص برای است. نیاز مورد باشند داشته همراهی لیپید و گلوکز پروفایل جمله از معمول آزمایشگاهی تستهای شیوه و خطر عوامل درمان و شناسایی برای توتال تستوسترون است. الزم پذیر برگشت زندگی خاص مورد چند در تنها خاص تشخیصی تستهای انجام دارند اندیکاسیون بیماری درمان درمانی گزینههای برگشت و اصالح قابل خطر عوامل با است ممکن نعوظ اختالل این باشد. ارتباط در داروها مصرف یا زندگی سبک جمله از پذیر تغییرداده خاص درمان حین در یا و قبل است ممکن عوامل همراه شرایط با است ممکن نعوظ اختالل ترتیب همین به شوند. اختالالت و ریز درون غدد اختالالت مثال )بهعنوان زمینهای و عروقی و قلبی مشکالت از برخی دیابت مثل بدن ساز و سوخت درمانی قدم در باید اکثرا که باشد ارتباط در باال( خون فشار مثل قانون یک بهعنوان شوند. کنترل خوبی به نعوظ اختالل درمان درمان رایج روشهایهای با موفقیت با میتوان را نعوظ اختالل اختالل قانون این استثناهای تنها نیست. قطعی عالج قابل اما کرد جوان بیماران در سانحه از پس شریانی نعوظ اختالل روانی نعوظ ]49 و هیپرپروالکتینمی هیپوگنادیسم مثال )برای هورمونی علل و اکثر داد. انجام اختصاصی درمان میتوان بالقوه بهطور که 52[( اختصاصی غیر درمانی گزینههای نعوظ اختالل به مبتال مردان یافته ساختار درمانی استراتژی یک در نتایج این میشوند. مداوا همچنین و هزینه بودن تهاجمی ایمنی بخشی اثر به که است طول در باید پزشک زمینه این در ]65[. دارد بستگی بیمار ترجیح درمانی گزینههای ارزیابی کند. گو و گفت همسرش و بیمار با درمان همچنین و زندگی کیفیت همسرش و بیمار رضایت به توجه با باید درمانی الگوریتم شود. انجام درمان به مربوط بخشی اثر و ایمنی است. شده داده نشان 3 شکل در نعوظ اختالل همراه خطر عوامل با نعوظ اختالل در زندگی سبک اصالح اختالل اصالح قابل خطر عوامل شناسایی بیمار اولیه بررسی یا قبل باید خطر عوامل اصالح و زندگی سبک در تغییر نعوظاست. تغییر بالینی بالقوه مزایای عمده باشد. دارویی درمان نوع هر همراه قلبی اختالالت به مبتال مردان در است ممکن زندگی سبک در 67[. ]17 باشد باال خون فشار یا دیابت مانند متابولیک یا عروقی پروستاتکتومی رادیکال از پس نعوظ اختالل EF به دستیابی در RP از بعد پروارکتایل داروهای از استفاده EF بهبودی از باالتری میزان مطالعه چندین است. مهم عمل از بعد )درمانی دارو گونه هر RP از پس که دادهاند نشان بیمارانی در را نظر به کردهاند. استفاده نعوظ اختالل برای کننده( پیشگیری و توانایی بهبود بر تاخیری درمان به نسبت اولیه درمان که میرسد اختالل ادارهی درمانی نکات مهمترین ]31[. باشد تاثیرگذار جنسی مهارکنندههای ظهور است. شده داده 3 نشان شکل در نعوظ نعوظ ناتوانی درمان در انقالبی )PDE5Is( 5 استراز فسفودی داروها این مزایای از کردهاند. ایجاد پروستاتکتومی رادیکال از پس مثبت تاثیری و عالی بسیار ایمنی خوب تحمل استفاده سهولت نعوظ اختالل بیماران که کرد تاکید باید است. زندگی کیفیت بر استراز فسفودی مهارکنندههای به پروستاتکتومی رادیکال از پس فسفودی مهارکنندههای حال این با میدهند. ضعیفی پاسخ 5 حفظ جراحی روش از است بیمارانی در اول خط درمان 5 استراز بالینی پارامترهای از تعدادی 31[. ]30 کردهاند استفاده عصب 5 استراز فسفودی مهارکنندههای تاثیر کننده پیشبینی بهعنوان روش کیفیت و بیمار سن است. شده شناسایی RP تحت مردان در 31 ]30 عمل از بعد EF حفظ در کلیدی عوامل عصب حفظ نعوظ اختالل برای سیلدنافیل درمان به پاسخ میزان هستند. 33[ 75 تا 35 از مختلف مطالعات در پروستاتکتومی رادیکال از پس کسانی میان در 10-15 تا شدهاند NSRP که کسانی میان در
فصل 19: ناتوانی جنسی 417 که غیر و NSRP عمل شدهاند متفاوت است] 31 68[. استفاده زودرس از سیلدنافیل با دوز باال بعد از RP به نظر میرسد که با حفظ عضله صاف اجسام غاری ]69[ در ارتباط باشد. سیلدنافیل روزانه بازگشت خود به خودی بیشتر EF نرمال پس از RP در مقایسه با دارونما بعد از NSRP دو طرفه در بیمارانی شد که قبل از عمل جراحی بهطور کامل توانایی جنسی داشتند. ]70[ اثربخشی تاداالفیل و واردنافیل در درمان در هنگام تقاضای اختالل نعوظ پس از رادیکال پروستاتکتومی مورد بررسی قرار گرفت. مطالعه چند مرکزی بزرگ در اروپا و ایاالت متحده آمریکا تاداالفیل را در بیماران مبتال به اختالل نعوظ پس از عمل جراحی دو طرفه NS بررسی کرد. عملکرد نعوظ در 71 بیماران تحت درمان با 20 میلیگرم تاداالفیل در مقابل 24 از کسانی که تحت درمان با دارونما بودند بهبود یافته بود در حالی که میزان مقاربت موفق 52 با 20 میلیگرم تاداالفیل در مقابل 26 با دارونما ]31 71[ بود. بهطور مشابه واردنافیل نیز در بیماران مبتال به اختالل نعوظ پس از NSRP در یک کارآزمایی بالینی تصادفی چند مرکزی آینده نگر کنترل شده با پالسبو در شمال امریکا ]31 72 [بررسی شد. پس از NSRP دوطرفه عملکرد جنسی 71 و 60 به ترتیب با 10 و 20 میلیگرم واردنافیل بهبود یافته بود. تجزیه و تحلیل گستردهتر از گروه همان بیماران نشان داد که بیمارانی که واردنافیل دریافت نموده اند نسبت به گروه دارونما از نظر رضایت مقاربت سختی نعوظ عملکرد ارگاسم و رضایت کلی تجربه جنسیبرتری داشتند ]31 73[. عالوه بر این یک کارآزمایی تصادفی دوسوکور دوسر ساختگی در مردان جوانتر از 68 سال واجد توانایی جنسی طبیعی که تحت عمل NSRPدر 50 مرکز در نه کشور اروپایی و کانادا قرار گرفته بودند به مقایسه تاداالفیل یک بار در روز با دارونما پرداخت ]74[. تاداالفیل مهمترین داروی کمکی توانایی جنسی در مردان مبتال به اختالل نعوظ بعد ازNSRP بوده و نقش بالقوه برای تاداالفیل یک بار در روز - بالفاصله پس از عمل جراحی - در کمک به بهبود EF بعد از عمل و احتماال حفاظت از تغییرات ساختاری آلت تناسلی در نظر گرفته میشود [ 74[. عملکرد نعوظ بدون کمک پس از قطع درمان فعال به مدت 9 ماه ]74[ بهبود نیافته بود. عالوه بر این اطالعات نشان میدهد که استفاده از تاداالفیل یک بار در روز به میزان قابل توجهی باعث کاهش زمان -بهبود EF پس از NSRP نسبت به گروه دارونما میشود. ]75[ مطالعه تصادفی دوسوکور دوسو ساختگی چند مرکزی گروه موازی در 87 مرکز در سراسر اروپا کانادا آفریقای جنوبی و ایاالت متحده آمریکا انجام شد که دوز هنگام تقاضا و دوز شبانه واردنافیل در مردان مبتال به اختالل نعوظ بعد از NSRP دوطرفه مقایسه کرده است. در بیمارانی که قبل از عمل نمره دامنه IIEF بیش از 26 بود مصرف واردنافیل در هنگام تقاضا موثر بود که از یک تغییر رویکرد به سمت بر روی دوز مهارکنندههای فسفودی استراز 5 در هنگام تقاضا در اختالل نعوظ پس از رادیکال پروستاتکتومی حمایت کرد ]76[. یک کارآزمایی بالینی تصادفی دوسوکور با شاهد دارونما گروه موازی در 298 بیمار مبتال به اختالل نعوظ پس از NSRP دوطرفه انجام شده که بیماران را در سه دسته آوانافیل 100 یا 200 میلیگرم یا دارونما به مدت 12 هفته )30 دقیقه قبل از فعالیت جنسی( طبقهبندی میکند. در این مطالعه میزان SEP2 1 و SEP3 و تغییر در میانگین نمره دامنه IIEF-EF در گروه آوانافیل 100 و 200 میلیگرمی در مقابل دارونما بیشتر بود )0.01> P( ]77[. بعد از دریافت دوز آوانافیل 36.4 28( از 77( از تالشهای جنسی )SEP3( در 15 دقیقه یا کمتر در مقابل 4.5 )2 از 44( در گروه دارونما موفق بود )0.01> P( ]77[. از لحاظ تاریخی گزینههای درمانی برای اختالل نعوظ پس از عمل شامل تزریق داخل اجسام غاری ]31 78[ شیاف کوچک داخل مجرای ادرار ]31 2 79[ درمان با دستگاه خالء ]31 3 80[ و ایمپلنت آلت تناسلی هستند ]31 82[. 81 تزریق داخل اجسام غاری و ایمپلنت آلت تناسلی هنوز به ترتیب بهعنوان خط دوم و سوم درمان هنگامی که مهارکنندههای فسفودی استراز 5 خوراکی به اندازه کافی موثر نبود یا منع مصرف داشت استفاده میشود. 1. sexual encounter profile 2. urethral microsuppository 3. vacuum device therapy
418 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی درمان اختالل نعوظ شناسایی نیازها و انتظارات بیمار فراهمآوری آموزش عوامل خطر قابل درمان و مشاوره به بیماران و همسرشان در مورد اختالل در نعوظ شناسایی و درمان تغییر در شیوه زندگی تصمیمگیری مشترک ارائه درمانهای متقارن روانی اجتماعی و پزشکی تزریق داخل اجسام غاری مهار کنندههای داخل مجرا/ آلپروستادیل موضعی ارزیابی PDE5 دستگاههای خالء نتایج درمانی: پاسخ نعوظ اثرات جانبی رضایت درمان نتیجه درمان ناکافی ارزیابی استفاده مناسب از گزینههای درمانی ارائه دستورالعملهای جدید و مشاوره سعی مجدد درمانهای جایگزین یا ترکیبی را در نظر بگیرید نتیجه درمان ناکافی کاشت پروتز آلت تناسلی را در نظر بگیرید شکل 3: الگوریتم درمان برای اختالل نعوظ علل عالج پذیر اختالل نعوظ علل هورمونی مشاوره از یک متخصص غدد ممکن است برای مدیریت بیماران با اختالالت هورمونی ]52[ مفید باشد. علت کمبود تستوسترون ممکن است نارسایی اولیه بیضه یا علل ثانویه به هیپوفیز / هیپوتاالموس )بهعنوان مثال یک تومور هیپوفیزی عملکردی و در نتیجه هایپرپروالکتینمی( باشد ]25 83 52 [در صورت نیاز بالینی مکملهای تستوسترون 1 )عضالنی دهان و یا ترانس درمال( موثر است اما باید فقط علل دیگر غددی برای نارسایی بیضه کنار گذاشته شده باشند. ]23 84[. 49 قبل از 1. testosterone supplementation (TS) شروع مکملهای تستوسترون معاینه رکتوم آزمایش PSA سرم هماتوکریت تستهای عملکرد کبدی و چربی باید انجام شود ]23 49[. بیمارانی که تحت درمان با مکملهای تستوسترون قرار میگیرند باید جهت ارزیابی پاسخ بالینی افزایش هماتوکریت و ایجاد اختالل کبدی یا پروستات تحت پایش قرار گیرند ]23 49[. در مورد استفاده از مکملهای تستوسترون در مردان با سابقه کانسر پروستات اختالف نظر وجود دارد )4 )LE: ]85[. از آنجا که هنوز شواهد اندکی وجود دارد که بیخطر بودن مکملهای تستوسترون را در عود یا پیشرفت سرطان پروستات ثابت کند مکملهای تستوسترون در سرطان پروستات درمان نشده منع مصرف دارند )4.)LE: مکملهای تستوسترون در بیماران مبتال به بیماری
419 جنسی ناتوانی 19: فصل 1 سیلدنافیل در تستوسترون هورمون نقش مقابل در است. ممنوع ناپایدار قلبی بالینی آزمایشهای است. بحث مورد مردان عروق و قلب سالمت صریح و قطعی شواهد کافی اندازه به تستوسترون مکملهای بررسی در ]91-86[. ندارند عروقی قلبی نتایج لحاظ از جانبی عوارض از توصیهای هیچ ریز درون غدد انجمن جاری دستورالعملهای واقع غربالگری هیپوگنادیسم برای باید قلبی بیماران آیا اینکه مورد در بقا بهبود باعث قلبی بیماریهای در مکمل مصرف آیا واینکه شوند اخیر آنالیز متا و مروری مطالعه حال این با ]48[. ندارد میشود نشان ) RCTها( دارونما با تصادفی بالینی کارآزماییهای تمامی از از عروقی قلبی مشکالت در تستوسترون مکملهای اثر که داد حوادث و تستوسترون مکملهای بین معلولی و علت نقش یک نمیکند. پشتیبانی ]92[ عروقی قلبی نامطلوب جوان افراد در سانحه از پس شریانی نعوظ اختالل عروق ترمیمی جراحی پرینه یا لگن به ضربه با جوان بیماران در ضایعه ]93[. دارد مدت بلند موفقیت میزان 70-60 تناسلی آلت اختالل شود. تأیید دارو تزریق با تناسلی آلت آرتریوگرافی با باید و توسط باید عروق بازسازی ممنوعیت بهعنوان وریدی انسدادی شود. گذاشته کنار کاورنوزوگرافی و تزریق با دینامیک کاورنوزومتری مدت بلند نتایج بهدلیل وریدی انسدادی اختالل برای عروق جراحی نمیشود. توصیه ]93[ ضعیف روانی جنسی درمان و مشاوره به یا است ممکن روانی درمان روانی مشکل با بیماران برای جنسی روانی درمان شود. انجام دیگر درمانی رویکرد با یا تنهایی ]94[. است داشته متغیر نتایج حال به تا و مداوم پیگیری مند نیاز اول خط درمان خوراکی داروهای بافت در به cgmp هیدرولیز باعث 5 نوع استراز فسفودی شدن شل باعث 5 نوع استراز فسفودی مهار میشوند. کاورنوزال منجر که میشود شریانی خون جریان افزایش با و صاف عضالت تناسلی آلت نعوظ و و تونیکا زیر وریدی شبکه از سازی فشرده به 5 نوع استراز فسفودی انتخابی کننده مهار چهار ]95 میشود. اختالل درمان برای )EMA( اروپایی دارویی آژانس توسط قوی به نیاز و نیستند نعوظ آغازگر آنها 96[. است شده ]تأیید نعوظ نعوظ یک بهعنوان آنها اثر دارند. نعوظ تسهیل برای جنسی تحریک میشود. تعریف واژن به کافی نفوذ برای مناسب سفتی با مهارکننده اولین و شد اندازی راه 1998 سال در سیلدنافیل دوزهای در دارو این ]97[. بود بازار در موجود 5 استراز فسفودی میلیگرم 50 شروع دوز میشود. تجویز میلیگرم 100 و 50 25 تنظیم جانبی عوارض و بیمار پاسخ به توجه با باید و میشود توصیه بخشی اثر است. موثر تجویز از پس دقیقه 60-30 سیلدنافیل شود. جذب علت به سنگین چرب غذایی وعده یک از پس است آن باقی ساعت 12 تا است ممکن آن اثر مییابد. کاهش مدت طوالنی شده ارائه 5 جدول در سیلدنافیل فارماکوکینتیک دادههای بماند. استفاده با و خفیف در کلی بهطور 6( )جدول جانبی عوارض است. یک در هفته 24 از پس 100[. ]99 هستند محدود خود مداوم 84 و 77 56 در نعوظ بهبود دوز-پاسخ پاسخ ارزیابی مطالع میلیگرم 100 و 50 25 ترتیب به مصرف با نعوظ اختالل جمعیت از گزارش دارونما گروه در مردان از 25 با مقایسه در سیلدنافیل IIEF نمرات توجه قابل بهبود باعث سیلدنافیل ]97[. بود شده رضایت و )GAQ( عمومی سنجش پرسشنامه و SEP2 SEP3 بیماران از گروه زیر هر در تقریبا سیلدنافیل اثر میشود. درمان و شواهد سطح است. شده ثابت موفقیت با نعوظ اختالل به مبتال فرم یک تازگی به است. A درجه و 1 سطح دارو توصیهاین درجه ساخته میلیگرم 50 دوز در سیترات سیلدنافیل ) ODT (از جویدنی دارند دارویی جامد اشکال بلع در اشکال که بیمارانی به که شده میکند. کمک 2 تاداالفیل را نعوظ اختالل درمان مجوز 2003 فوریه در برای تاداالفیل 2 در و میشود آغاز تجویز از دقیقه 30 از پس آن اثر و کرد دریافت میماند باقی ]101[ ساعت 36 تا برای اثر میرسد. اثر اوج به ساعت و 10 دوزهای با دارو این نمیگیرد. قرار تاثیر تحت غذا توسط و میلیگرمی 5 جایگزین دوز یک همچنین و نیاز هنگام در 20 میلیگرم هنگام در میلیگرم 10 شده توصیه شروع دوز میشود. تجویز روزانه شود. تنظیم جانبی عوارض و بیمار پاسخ به توجه با باید و است نیاز شده ارائه 5 شماره جدول در تاداالفیل از فارماکوکینتیکی دادههای محدود خود و خفیف کلی بهطور 6( )جدول جانبی عوارض است. پس فروش از قبل مطالعات در هستند. مداوم استفاده با شونده در نعوظ بهبود دوز-پاسخ مطالعه یک در و درمان هفته 12 از به مصرف با نعوظ اختالل بیماران کلی جمعیت از 81 و 67 1. Sildenafil 2. Tadalafil
اورولوژی دستورالعملهای مجموعه 420 2 آوانافیل است انتخابی بسیار 5 استراز فسفودی مهارکننده یک آوانافیل 2013( ژوئن در EMA )مجوز گرفته قرار دسترس در تازگی به که با مقایسه در PDE5 مهار در باالیی قدرت آوانافیل است. ]107[ برای دارو این میشود باعث که دارد PDE زیرگروههای دیگر ]108[. شود. استفاده جانبی عوارض حداقل با نعوظ اختالل درمان درمان جهت نیاز هنگام در میلیگرم 200 و 100 پنجاه دوزهای میلیگرم 100 شده توصیه دوز است. شده تأیید ]107[ نعوظ اختالل است جنسی فعالیت از قبل دقیقه 30 تا 15 حدود نیاز هنگام در ]107 شود تنظیم بیمار پذیری تحمل و اثربخشی به توجه با باید و میانگین نعوظ اختالل به مبتال مردان جمعیت در 109[.a 109 برای ترتیب به 59 و 58 47 حدود موفق مقاربت درصد رد میلیگرم گروه 200 و میلیگرم 100 میلیگرم 50 آوانافیل 109[. ]107 است شده گزارش دارونما برای 28 حدود با مقایسه 71 و 67 64 در دوز از دقیقه 15 عرض در جنسی تالشهای حداکثر بودهاند. موفق میلیگرم 200 و 100 50 آوانافیل با ترتیب به عملکرد اساس بر دوز تنظیم است. روز در یکبار شده توصیه دوز دادههای نیست. موجه ]109[ جنسیت یا سن کبدی کلیوی است. شده ارائه 109[ ]107 5 جدول در آوانافیل از فارماکوکینتیکی هستند. خفیف 109[ ]107 کلی بهطور 6( )جدول جانبی عوارض آوانافیل که میدهد نشان موجود مطالعات از متاآنالیز دادههای پاسخ دوز رابطه یک با را GAQ و IIEF SEP2 SEP3 نمرات استفاده 107[. ]106 میبخشد بهبود توجهی قابل بهطور آشکار آوانافیل اما بیاندازد تأخیر را دارو اثر شروع است ممکن غذا با دارو زیر هر در تقریبا آوانافیل اثر کرد. مصرف غذا بدون یا با میتوان را از نتیجه در است شده ثابت نعوظ اختالل به مبتال بیماران از گروه با نیز دیابت( مثال )بهعنوان درمان به دشوار پاسخ گروه زیر جمله برای شده توصیه درجه و شواهد سطح است. شده امتحان موفقیت است. A درجه و 1 سطح دارو این اولویتانتخاببینمهارکنندههایمختلففسفودیاستراز 5 سه یا و دو مرکزی چند مطالعات از اطالعاتی هیچ امروز به تا سیلدنافیل برای بیمار ترجیح یا و بخشی اثر مقایسه جهت کور سو به دارو انتخاب نیست. دسترس در آوانافیل و واردنافیل تاداالفل منظم بهطور درمان یا و گاه به گاه )استفاده مقاربت دفعات در باید بیماران دارد. بستگی بیمار شخصی تجربه و هفته( در بار 4-3 نحوه و آن احتمالی معایب دارو اثر طوالنی یا اثر کوتاه مورد در 2. Avanafil در مردان از 35 با مقایسه در تاداالفیل میلیگرم 20 و 10 ترتیب توجهی قابل بهطور تاداالفیل شد] 101 [. گزارش دارونما گروه کنترل بهبود را درمان رضایت و GAQ و IIEF SEP2 SEP3 نمرات شد. تأیید نیز بازاریابی از پس مطالعات در دارو این تاثیر میبخشد. نعوظ اختالل به مبتال بیماران از گروه زیر هر در تقریبا تاداالفیل اثر درمان به دشوار پاسخ گروه زیر جمله از نتیجه در است شده ثابت سطح است. شده امتحان موفقیت با نیز دیابت( مثال )بهعنوان ]102[ A درجه 1 سطح دارو این برای شده توصیه درجه و شواهد است. 1 واردنافیل دسترس در تجاری نظر از 2003 سال مارس در واردنافیل داروی آن اثر است. موثر ]102[ تجویز از پس دقیقه 30 از و گرفت قرار کاهش چربی( 57 )< سنگین چرب غذایی وعده یک توسط برای نیاز هنگام در آن میلیگرمی 20 و 10 پنج دوزهای مییابد. توصیه میلیگرم 10 شروع دوز است. شده تأیید نعوظ اختالل درمان ]103[ جانبی عوارض و بیمار پاسخ به توجه با باید و است میشود جدول در واردنافیل از فارماکوکینتیکی دادههای شود. تنظیم آن خفیف کلی بهطور 6( )جدول جانبی عوارض است. شده 5 ارائه 12 از بعد ]103[. میشوند محدود خود مداوم استفاده و هستند و 76 66 در نعوظ بهبود دوز-پاسخ مطالعه یک در هفته 20 و 10 5 نافیل وارد بهترتیب که نعوظ اختالل جمعیت از 80 مردان از درصد 30 با مقایسه در میکردند مصرف میلیگرمی قابل بهطور واردنافیل 104[. ]103 شد گزارش دارونما گروه در را درمان ورضایت GAQ و IIEF SEP2 SEP3 نمرات توجهی تأیید 104[ ]103 بازاریابی از پس مطالعات در اثر میبخشد. بهبود به مبتال بیماران از گروه زیر هر در تقریبا واردنافیل اثر است. شده پاسخ گروه زیر جمله از نتیجه در است شده ثابت نعوظ اختالل امتحان موفقیت با نیز دیابت( مثال )بهعنوان درمان به دشوار سطح دارو این برای شده توصیه درجه و شواهد سطح است. شده است شده تولید واردنافیل از ODT یک است.اخیرا A درجه 1 دار روکش فرموالسیون از بیش جویدنی قرص فرموالسیون ]104[. مواد مصرف به ربطی آن جذب میشود. داده ترجیح بیماران توسط دار روکش قرص به نسبت بهتری زیستی فراهمی و ندارد غذایی تصادفی بالینی کارآزمایی چندین ODT واردنافیل اثر ]105[. دارد فرموالسیون از نمیرسد نظر به و است شده بررسی شده کنترل باشد. متفاوت 106[ ]105 آن معمول 1. Vardenafil
فصل 19: ناتوانی جنسی 421 استفاده از آن بدانند. استفاده مداوم از مهار کنندههای PDE5 مطالعات حیوانی نشان دادهاند که مصرف مزمن مهارکنندههای فسفودی استراز 5 ساختار داخل اجسام غاری را بهبود میبخشد و مانع تغییرات آن با توجه به سن دیابت یا آسیب جراحی میشود ]114-110[. هیچ دادهای برای جمعیت انسانی وجود ندارد. در مطالعات انسانی مردان مبتال به اختالل نعوظ از شدتهای مختلف تاداالفیل 5 میلیگرم یک بار در روز به خوبی تحمل شده و موثر بوده است ]115[. در سال 2007 تاداالفیل 2.5 و 5 میلیگرم توسط EMA برای درمان روزانه اختالل نعوظ تأیید شد. براساس EMA رژیم یک بار در روز با تاداالفیل 2.5 میلیگرمی یا 5 میلیگرمی ممکن است بر اساس انتخاب بیمار و قضاوت پزشک مناسب در نظر گرفته. در این بیماران دوز توصیه برای بیماران 5 میلیگرم یک بار در روز و در حدود همان زمان از روز روزانه است. بهطور کلی تاداالفیل 5 میلیگرم یک بار در روز یک جایگزینی دوز هنگام نیاز تاداالفیل برای زوجهایی که فعالیتهای جنسی خدبخودی را از برنامهریزی شده ترجیح میدهند و یا کسانی که فعالیت جنسی مکرر دارند با این مزیت که دوز و فعالیت جنسی دیگر ارتباط زمانی ندارد. مناسب بودن استفاده مداوم از روزانه رژیم باید به صورت دورهای پایش شود ]115 116[. دوز مداوم همچنین ممکن است در بیماران مبتال به LUTS و اختالل نعوظ استفاده شود. جدول 5: خالصهای از داده فارماکوکینتیک کلیدی برای چهار مهارکننده PDE5 حال حاضر EMA تأیید شده برای درمان اختالل نعوظ C: غلظت حداکثر T: زمان رسیدن به حداکثر غلظت پالسمایی T1: / 2 نیمه عمر پالسمایی دارو. :AUC سطح زیر منحنی منحنی یا غلظت سرمی زمان. اقتباس از اظهارات EMA در قسمت ویژگیهای محصول میباشند. جدول 6: عوارض جانبی شایع از چهار مهارکننده PDE5 تأیید شده توسط EMA -برای درمان اختالل نعوظ * گیجی دید غیر طبیعی کمردرد درد عضالنی سردرد گرگرفتگی دیس پپسی غیر معمول گرفتگی بینی
اورولوژی دستورالعملهای مجموعه 422 PDE5 کنندههای مهار برای ایمنی مسائل عروق و قلب ایمنی استراز فسفودی مهارکنندههای چهار از بالینی کارآزمایی نتایج هیچ واردنافیل و تاداالفیل سیلدنافیل بازاریابی از پس دادهها و 5 کننده دریافت بیماران در میوکارد انفارکتوس میزان در افزایشی چه است نشده داده نشان 5 استراز فسفودی مهارکنندههای مقایسه در یا و باز برچسب مطالعات یا و RCTها از بخشی بهعنوان مهارکنندههای از یک هیچ همسن. مردان همه در انتظار مورد با زمان یا ورزش تست انجام زمان بر سوء تاثیر 5 ها استراز فسفودی ندارند. پایدار آنژین به مبتال مردان در ورزش تست طول در ایسکمی تداخل زمان مدت میشوند. خون فشار افت عالئم و خون فشار به بستگی 5 استراز فسفودی مهارکنندههای و آلی نیترات بین یک بیمار اگر دارد. نیترات و 5 استراز فسفودی مهارکننده استفاده سینه قفسه درد دچار و کند استفاده 5 استراز فسفودی مهارکننده از ساعت 24 حداقل زمانی فاصله تا برای باید نیتروگلیسرین شود 48 و ساعت( 4 عمر نیمه )با واردنافیل( احتماال )و سیلدنافیل ساعت 12 از کمتر و ( ساعت 17.5 عمر نیمه )با تاداالفیل از ساعت ]117[. نشود استفاده ساعت( 17/6 عمر نیمه )با آوانافیل از خون فشار ضد داروهای ضد عوامل با 5 استراز فسفودی مهارکنندههای همزمان مصرف کننده مسدود آنژیوتانسین مبدل آنزیم )مهارکنندههای فشارخون بالکرها بتا کلسیم کانال کنندههای مسدود آنژیوتانسین گیرنده کند ایجاد خون فشار در اندکی کاهش است ممکن دیورتیکها( و جانبی عوارض مشخصات کلی بهطور است. مختصر معموال که فشارخون ضد داروهای که افرادی در 5 استراز فسفودی مهارکننده داروی چند بیمار که زمانی حتی نمیشود بیشتر میکنند استفاده کند. مصرف خون فشار ضد بالکرها آلفا دارویی تداخالت ایمنی پروفایل با خوبی به هم تقاضا هنگام در یا مزمن مصرف تداخل بالکرها آلفا با 5 استراز فسفودی مهارکنندههای همه فسفودی مهارکنندههای همه ممنوعیت است. تحمل قابل مشابهی فشار افت به منجر است ممکن شرایط از برخی تحت که دارند میباشند: زیر موارد 5 شامل استراز که میکند توصیه سیلدنافیل برچسب شود. ارتوستاتیک خون آریتمی یا مغزی سکته میوکارد انفارکتوس که بیمارانی الف( تحت بیماران در احتیاط با باید میلیگرم 100 یا 50 سیلدنافیل داشتهاند گذشته ماه 6 در زندگی کننده تهدید افت شود. مصرف دوکسازوسین( خصوص )به آلفابالکر با درمان )فشار استراحت هنگام در خون فشار افت به مبتال بیماران ب( آلفا با درمان از پس ساعت 4 عرض به زیاد احتمال به خون فشار خون )فشار باال خون فشار یا و جیوه( میلیمتر >50/90 خون ]99[. میشود توصیه میلیگرم 25 دوز یک شروع میدهد. رخ بالکر جیوه(. میلیمتر 100/170 > بیمار که باشد وقتی باید فقط نافیل وارد با همزمان درمان مقاربت هنگام در صدری آنژین ناپایدار آنژین به مبتال بیماران ج( همزمان مصرف است. شده تثبیت بالکر آلفا با درمان روی کالس بهعنوان طبقهبندی قلب احتقانی نارسایی یا و جنسی توجه قابل بالینی خون فشار افت با تامسولوسین با واردنافیل بیشتر. یا 2 نیویورک قلب انجمن ]104-102[. نیست همراه نمیشود تاداالفیلدربیمارانیتحتدرمانبادوکسازوسینتوصیه PDE5 کنندههای مهار با نیترات مصرف ممنوعیت 118[. 101 نیست. صادق تامسولوسین برای مورد این اما بیمارانی 5 استراز فسفودی مهارکنندههای مطلق ممنوعیت روی بیمار که شود آغاز بیمار برای وقتی باید فقط آوانافیل نیتروگلیسیرین مثال )بهعنوان نیترات ترکیبات که هستند آوانافیل بیماران این در است. شده تثبیت بالکر آلفا با درمان )NO( نیتریک اکسید یا ایزوسورباید( و مونونیترات ایزوسورباید رد مقابل در میشود. آغاز میلیگرم 50 دوز کمترین با ب صدری آنژین درمان برای نیترات ترکیبات دیگر مثال )بهعنوان کمترین با باید بلوکرها آلفا آوانافیل با درمان تحت بیماران این میکنند. (مصرف آمیل نیترات و نیتریت آمیل همچنین و شوند. آغاز دوز پیشبینی غیرقابل سقوط و به cgmp انباشت به منجر داروها مصرف مقدار تنظیم متابولیک شکست CYP34A مسیر مهارکننده داروهای سطوح نتیجه در میکنند مهار را 5 استراز فسفودی مهارکنندههای میان )در مییابد. افزایش 5 استراز فسفودی مهارکنندههای خونی ایندیناویر کالریترومایسین آتازاناویر ریتوناویر کتوکونازول آنها تلیترومایسین(. و ساکوییناویر نلفیناویر نفازودون ایتراکونازول الزم 5 استراز فسفودی مهارکنندههای پایینتر دوزهای به بنابراین فنوباربیتال ریفامپین مانند دیگری عوامل حال این با است.
423 جنسی ناتوانی 19: فصل کنند فعال را CYP3A4 است ممکن کاربامازپین و توئین فنی شوند باعث 5 را استراز فسفودی مهارکنندههای تجزیه افزایش و مورد 5 استراز فسفودی مهارکنندههای از باالتر دوزهای که بهطوری یا دوز تنظیم به است ممکن کبد یا کلیه شدید نارسایی باشد. نیاز باشد. داشته نیاز هشدار PDE5 کنندههای مهار به مقاوم افراد درمان فسفودی مهارکننده یک به بیماران چرا که اصلی دلیل دو عدم یا و دارو از نادرست استفاده یا نمیدهند پاسخ 5 استراز کافی دوره یک که میدهد نشان اطالعات است. دارو اثربخشی ]119[. است خاص داروی یک با تالش بار شش حداقل شامل دارد. زمینهای علت تشخیص به بستگی مقاوم افراد درمان مجوز دارای داروی یک از بیمار که کنید بررسی میکند. استفاده استراز فسفودی مهارکنندههای در بزرگ سفید و سیاه بازار یک و است متفاوت بسیار داروها این در فعال مواد مقدار دارد. وجود 5 دارو بیمار منبع کدام از و چگونه که کنید بررسی که است این مهم است. آورده دست به را استفاده و تجویز درستی به دارو این که کنید بررسی میشود اخذ دارو از استفاده در بیماران موفقیت عدم اصلی دلیل اشتباه مصرف اصلی راههای است. خود پزشک از ناکافی مشاوره عدم ب( کافی. جنسی تحریک ایجاد عدم الف( از: عبارتند دارو دارو مصرف بین کافی زمانی صبر عدم )III کافی دوز از استفاده فعالیت کافی: جنسی تحریک وجود.عدم مقاربت جهت تالش و توسط NO انتشار به وابسته 5 استراز فسفودی مهارکننده است. تناسلی آلت نعوظ بافت در پاراسمپاتیک عصبی پایانههای بدون و است جنسی تحریک انتشار NO برای معمول محرکهای کند. کار نمیتواند دارو )NO انتشار )و کافی جنسی تحریک برای مختلف زمانهای خوراکی 5 استراز فسفودی مهارکنندههای 105 100 ]98 دارند نیاز پالسمایی غلظت حداکثر به رسیدن پالسما سطح در که است دارویی فعالیت چه اگر 122-120[. 106 زمانی دوره یک ولی آورد دست به حداکثر پالسمایی غلظت زیر اثر بی دارو آن طی در دارد وجود دارو خوراکی مصرف دنبال به مصرف از دقیقه 30-15 اثر شروع دارو چهار همه اگر حتی است. 120-106 105 ]100 باشند داشته بیماران از برخی در خوراکی دارند دارو مصرف بین طوالنیتر تأخیر به نیاز بیماران بیشتر 122[ وعده یک با میتواند سیلدنافیل جذب 124[. 123 106 ]103 وعده یک با میتواند نافیل وارد جذب و بیافتد تعویق به غذایی تحت کمتر تاداالفیل جذب بیافتد. تعویق به ]125[ چرب غذایی بلع کافی اندازه به باید تأخیر ولی میگیرد قرار غذایی وعده تاثیر زمانی باشد. داشته وجود ]120[ جنسی مقاربت در تالش و دهان جذب میزان میشود میل پرچرب غذایی وعده یک با آوانافیل که 39 C در حداکثر و ساعت 1.25 از T متوسط بهطور تأخیر یک با قرار میزان در تاثیری هیچ است مییابد. کاهش میلیگرم( )200 دارد. وجود )AUC( معرض در گرفتن ]106- ندارد زیادی بالینی اهمیت آوانافیل در کوچک تغییرات مقاربت اقدام از قبل دارو مصرف از پس به که است این حداکثر 108[. در واردنافیل و سیلدنافیل عمر نیمه کند. صبر بیشتر باید جنسی دارو جذب دنبال ساعت 8-6 اثر پنجره که است ساعت 4 حدود شده شناخته خوبی به زمانی دوره این زیر پاسخهای چه اگر است نیمه تاداالفیل است. ساعت 17-6 از آوانافیل عمر نیمه است. بسیار اثر پنجره که بهطوری دارد ساعته 17.5 ~ طوالنی عمر نشده کنترل مطالعات دادههای است. ساعت 36 ~ در طوالنی فسفودی مهارکننده به که بیمار یک به آموزش که دادهاند نشان تاکید از پس دهد. نجات را او میتواند نمیدهد پاسخ 5 استراز بهطور توانند EF بیمار به جنسی تحریک و زمان دوز اهمیت بر ]128-126[. شود آغاز مناسب داروی بیمار جهت و شود ترمیم موثر مهارگر از کننده استفاده بیماران در احتمالی مانور PDE5 به مبتال بیماران در که میدهد نشان برانگیز بحث شواهد ممکن تستسترون مکملهای از استفاده تستوسترون کمبود ]49 بخشند بهبود را 5 استراز فسفودی مهارکننده به پاسخ است بخش در که همانطور به نیز دیگر خطر عوامل اصالح 131-129[. مطالعات بعضی باشد. مفید است ممکن شده بحث 2 3.الف. 4. مهارکننده یک به است ممکن بیماران از برخی که میدهند نشان این چه اگر دهند. پاسخ دیگری از بهتر ]132[ 5 استراز فسفودی داده توضیح دارو فارماکوکینتیک در تغییر با است ممکن تفاوت از یکسان حالت یک وجود با که دارد وجود احتمال این اما شود است ممکن دیگر استراز 5 فسفودی مهارکننده یک به تعویض عمل اختالل به مبتال بیماران در عمده بهطور این بر عالوه باشد. مفید )مانند اثر کوتاه PDEI با روزانه دوز تاداالفیل ترکیب شدید نعوظ جانبی عوارض نظر در توجهی قابل افزایش هیچ بدون سیلدنافیل( بیماران نبود موفق دارویی درمان اگر ]133[. میشود پیشنهاد
424 مجموعه دستورالعملهای اورولوژی میتوانند از یک درمان جایگزین مانند تزریق داخل اجسام غاری و یا استفاده از یک دستگاه نصب خالء )VED( استفاده کنند. 1 دستگاههای نعوظی با خالء VEDsها تورم منفعل در اجسام غاری ایجاد میکنند همراه با یک حلقه تنگ کننده در پایه آلت تناسلی برای حفظ خون در کورپوسها قرار داده میشود. اطالعات منتشر شده تاثیر آنها روی نعوظ رضایت بخش برای مقاربت را تا 90 گزارش کردهاند که دامنه آن صرف نظر از علت و میزان رضایت بین 27 و 94 بوده است ]134 135[. اکثر مردان که استفاده از VEDs را قطع نمودند در عرض 3 ماه اول استفاده از آن را کنار گذاشتند. استفاده طوالنی مدت از VEDs پس از 2 سال ]136[ به 64-50 کاهش مییابد. شایعترین عوارض جانبی آن شامل درد ناتوانی انزال پتشی کبودی و بیحسی که در کمتر از 30 از بیماران ]135[ رخ میدهد. عوارض جانبی جدی )نکروز پوستی( اگر بیماران در 30 دقیقه حلقه تنگ کننده را بردارند کاهش مییابد. این دستگاه در بیماران مبتال به اختالالت خونریزی دهنده و یا تحت درمان با داروهای ضد انعقاد منع مصرف دارد. این روش ممکن است درمان انتخابی در بیماران مسنی باشد که آگاه هستند و مقاربت جنسی با فواصل زیاد دارند و بیماریهای همراهی دارند که نیاز به درمان غیرتهاجمی غیر دارویی دارد ]134 135[. درمان با امواج شوک اخیرا استفاده از درمان با امواج شوک خارج بدنی با شدت کم 2 بهعنوان یک درمان جدید برای اختالل نعوظ ]137[ ارائه شده است. در اولین مطالعه تصادفی دوسوکور با شاهد نشان داده شد که LI-SWT اثر بالینی و فیزیولوژیکی مثبت کوتاه مدت در EF مردانی که به مهارکنندههای فسفودی استراز 138 5 پاسخ دادهاند دارد. عالوه بر این اطالعات اولیه نشان دادهاند که این روش باعث بهبود همودینامیک آلت تناسلی و عملکرد اندوتلیوم و همچنین ارتقای نمره IIEF-EF در بیماران اختالل نعوظ شدید مقاوم به مهارکنندههای فسفودی استراز 5 میشود ]139 140[. دادههای فعلی هنوز محدود است و توصیههای خاصی نمیتواند در این زمینه انجام داد. درمان خط دوم به بیمارانی که به داروهای خوراکی پاسخ نمیدهند تزریق داخل اجسام غاری پیشنهاد میشود. میزان موفقیت باال است ) 85( ]141 142[. تزریق مواد وازواکتیو داخل اجسام غاری اولین درمان پزشکی برای اختالل نعوظ از بیش 20 سال قبل ]143 144[ بوده است. 3 تزریق داخل اجسام غاری 4 آلپروستادیل آلپروستادیل 5 اولین و تنها داروی تأیید شده برای درمان داخل اجسام غاری برای درمان اختالل نعوظ است ]143 144[ آلپروستادیل داخل اجسام غاری به صورت تک درمانی با دوز 40-5 میکروگرم )توجه داشته باشید 40 دوز میکروگرم در هر کشور اروپایی تأیید نشده است( موثر است. نعوظ بعد از 15-5 دقیقه آغاز میشود و با توجه به دوز تزریق به طول میانجامد. برنامه دفتر آموزش برای بیمار به یادگیری فرایند تزریق درست مورد نیاز است. در موارد محدود مهارت ممکن است به همسر بیمار آموزش داده شود. استفاده از یک قلم خاص و اتوماتیک که باعث شود شکل سوزن دیده نشود یک روش ساده برای اجتناب از ترس از سوراخ شدن آلت تناسلی است. تاثیر تزریق برای آلپروستادیل داخل اجسام غاری از 70< در جمعیت اختالل نعوظ عمومی گزارش شده است و همچنین در زیر گروه بیمار )برای مثال دیابت یا )CVD با فعالیت جنسی پس از 94 درصد از تزریقها نرخ رضایت از 93.5-87 در بیماران و 90.3-86 در همسر آنها گزارش شده است ]143 144[. عوارض آلپروستادیل داخل اجسام غاری شامل درد آلت تناسلی ) 50 از بیماران اما درد نهایی پس از از مجموع تزریق 11 بوده است( نعوظ طوالنی مدت ) 5( پریاپیسم ) 1( و فیبروز ) 2( میباشند ]145-143[. درد معموال پس از استفاده طوالنی مدت خود محدود میشود. میتواند درد را با افزودن بی کربنات سدیم یا بیحسی موضعی ]143 146[ 144 کاهش داد. فیبروز اجسام غاری )از هماتوم کوچک( معموال در عرض چند ماه پس از قطع موقت برنامه تزریق برطرف میشود. با این حال فیبروز تونیکا میتواند نشان دهنده شروع زودرس بیماری پیرونی باشد که در این حالت تزریق داخل اجسام غاری احتماال باید بهطور نامحدود متوقف شود. عوارض جانبی سیستمیک نادر است. شایعترین آنها افت فشار خون خفیف است به ویژه هنگامی که با استفاده از دوزهای باال استفاده میشود. موارد ممنوعیت مصرف شامل 3. Intracavernousal injection 4. Alprostadil 5. (CaverjectTM, Edex/ViridalTM) 1. Vacuum erection devices(ved) 2. low-intensity extracorporeal shock wave therapy (LI-SWT)
فصل 19: ناتوانی جنسی 425 مردان با سابقه حساسیت به آلپروستادیل l مردان در معرض خطر پریاپیسم و مردان مبتال به اختالالت خونریزی دهنده میباشند. با وجود این مزیتها 68-41 از بیماران این روش درمانی را کنار میگذارند ]143 148 147 144 که اکثرا در 3-2 ماه اول اتفاق میافتد. در یک مطالعه مقایسه ای تک درمانی با آلپروستادیل پایینترین میزان قطع مصرف توسط بیمار )27.5 درصد( را در مقایسه با ترکیب کلی داروها ) 37.6( با نرخ فرسایشی پس از چند ماه اول درمان 10 درصد در سال داشت. علل قطع شامل میل به یک روش دائمی از درمان ) 29( عدم وجود یک شریک مناسب ) 26( پاسخ ضعیف ) 23( )به خصوص در میان بیماران افت اولیه( ترس از سوزن ) 23( ترس از عوارض ) 22( و عدم خودانگیختگی ) 21( بود. مشاوره دقیق از بیماران در مطب و همچنین پیگیری دقیق در راهنمایی درست به بیماری ک قصد خروج از برنامه تزریق دارد ]149[ مهم است. آلپروستادیل )20-10 میکروگرم( بهطور گستردهای با بهبود اثر بخشی استفاده شده است اگر چه آنها هرگز برای اختالل نعوظ گواهینامه دریافت نکردهاند ]152 153[. رژیم ترکیبی سه گانه پاپاورین فنتوالمین و آلپروستادیل دارای باالترین نرخ اثربخشی رسیدن به 92. این ترکیب دارای عوارض جانبی مشابه تک درمانی با آلپروستادیل اما شیوع کمتر درد در آلت تناسلی با توجه به دوزهای پایینتر است. با این حال با توجه به استفاده از پاپاورین )بسته به دوز کل فیبروز شایع تر است ) 10/5( وازواکتیو پپتیدی روده ای) 25 میکروگرم( + فنتوالمین مسیالت )2/1 میلیگرم( InvicorpTM( که در حال حاضر در اسکاندیناوی مجوز دارد( ترکیبی از دو جزء فعال با عملکرد مکمل است. مطالعات بالینی نشان داد که این ترکیب یک درمان موثر برای تزریق داخل اجسام غاری در بیش از 80 درصد درمان ترکیبی درمان ترکیبی یک بیمار را قادر میسازد مزایای استفاده از حالتهای مختلف داروهایی که استفاده میکند را بداند و با استفاده از دوزهای پایینتر هر دارو عوارض جانبی آنها را کاهش دهد. پاپاورین )80-20 میلیگرم( اولین داروی خوراکی مورد استفاده برای تزریق داخل اجسام غاری بود. این دارو با توجه به شیوع باالی آن از عوارض جانبی تک درمانی اغلب در درمان ترکیبی استفاده میشود. در حال حاضر بدون مجوز است. فنتوالمین به منظور افزایش اثر بخشی در درمان ترکیبی مورد استفاده قرار میگیرد. مصرف تنهای نعوظ ضعیفی ایجاد میکند. دادههای پراکنده در متون از استفاده از داروهای دیگر حمایت میکند. از جمله آنها وازواکتیو پپتیدی رودهای 1 تولید کنندگان نیتریک اکسید()لینزیدومین( 2 فورسکولین بازکنندههای کانال پتاسیم پپتید وابسته به ژن موکسی سیلیت 3 یا کلسی تونین که معموال با داروهای اصلی ترکیب میشوند ]150 151[. اکثر ترکیبها استاندارد نیستند و برخی از داروها در سراسر جهان در دسترس نیست. پاپاورین ) 45-7.5 میلیگرم( به عالوه فنتوالمین )1.5-0.25 میلیگرم( و پاپاورین )16/8 میلیگرم( به عالوه فنتوالمین )0.4-0.2 میلیگرم( به عالوه از مردان مبتال به اختالل نعوظ است از جمله کسانی که به سایر درمانها پاسخ ندادهاند بر خالف روشهای درمانی تزریقی موجود این روش با بروز بسیار کم درد در آلت تناسلی و خطر عمال قابل اغماض پریاپیسم همراه است ]154[. علیرغم کارآیی باالی این روش 10/5 از بیماران به درمان ترکیبی تزریقی پاسخ نمیدهند. ترکیبی از سیلدنافیل با تزریق داخل اجسام غاری با رژیم ترکیبی سه گانه ممکن است برای 31 از بیمارانی که به ترکیب سه گانه به تنهایی ]155[ پاسخ نمیدهند نجاتبخش باشد. با این حال درمان ترکیبی با بروز عوارض جانبی در 33 از بیماران از جمله سرگیجه در 20 از بیماران در ارتباط است. این رویکرد میتواند در بیماران به دقت انتخاب شده قبل از اقدام به کاشت آلت تناسلی ]سطح 4[ در نظر گرفته شود )سطح شواهد 4(. آلپروستادیل داخل مجرا یا موضعی یک فرمول خاص از آلپروستادیل )1000-125 میکروگرم( در شکل پلت دارو ) 4 )MUSE بهعنوان یک درمان برای اختالل نعوظ ]156[ تأیید شده است. نعوظ برای مقاربت کافی در 65.9-30 از بیماران به دست میآید. در عمل بالینی تنها دوزهای باالتر )500 و 1000 میکروگرم( با میزان پاسخ قوام کم ]158-156[ استفاده شده است. استفاده از یک حلقه تنگ در ریشه آلت تناسلی ) )ACTIS ممکن است باعث بهبود اثر بخشی شود ]157 158[. معمولترین عوارض جانبی شامل درد موضعی 4. Manufactured urethral system for erection 1. vasoactive intestinal peptide(vip) 2. NO donors (linsidomine) 3. moxisylyte